WS000049

1:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:39:13.67 ID:CAP_USER9.net
水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

2:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:40:52.87 ID:wuzT3V+k0.net
>>1
女性看護師馬鹿すぎねぇ?
常識とかないの?
池沼並じゃん
29:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:47:50.77 ID:+UAszcYE0.net
>>2
50mgの半分ですねと確認されてGo出したのは医者だが
83:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:01:44.26 ID:ABHIcHdu0.net
>>2


もちろん看護婦はバカだよ
こいつらは常にバカ

だからそれを分かった上でこいつらには事細かく命令しないといけないので、そういう意味ではこの医師も少しバカ
160:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:19:50.88 ID:E007NGHV0.net
>>2
東京電力は、もっと派手に間違えた
けど、余裕でお咎めなしだからね
227:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:32:38.32 ID:MTmutTqy0.net
>>2
バカなのは医師の方だと思うが?看護師は医師の指示でしか基本動けないんだから
7:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:42:15.19 ID:RGfo1vGb0.net
>>2
実社会で働いたことないのか
82:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:01:23.11 ID:/PdxTw8g0.net
>>7
すばらしい自己紹介をありがとう
466:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:27:33.01 ID:EdHB5+L20.net
>>7
全身全霊人生賭けて全力で自宅警備中だお
20:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:46:21.29 ID:aqvvRiKG0.net
>>2
伝達で単位付けない医者が異常
84:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:01:48.76 ID:6pf5A6Oh0.net
>>20
医療の業界では医薬品の単位がmgは常識
mlはほとんど使わないよ
290:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:44:57.79 ID:8GNl+Qad0.net
>>36
>>84

へー
113:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:07:54.43 ID:aqvvRiKG0.net
>>84
溶かして使用するなら濃度が変わるでしょ。
用意された液体の2.5と勘違いしたんでしょ
120:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:09:56.54 ID:6pf5A6Oh0.net
>>113
医療の現場で原液を作る作業はしないよw
114:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:08:31.31 ID:THPdTQZK0.net
>>84
単位間違えたとしても25ml投与でなく10分の1の2.5mlだろ。
123:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:10:55.94 ID:6pf5A6Oh0.net
>>114
投与したのは溶液として2.5ミリリットルで、
モルヒネの成分量として25ミリグラムだ
142:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:16:19.03 ID:QAxbOTgs0.net
>>123
モルヒネ25mgが2.5ml=2.5mgの水に溶けるの?
逆ならまだ分かるんだけど
148:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:17:36.29 ID:/iL8u6Cv0.net
>>142
小学校から勉強をやり直したほうがいいぞ
159:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:19:33.11 ID:6pf5A6Oh0.net
>>142
お前は算数やり直して来い
水2.5mlはおおよそ2.5gつまり2500mgだ
316:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:49:47.96 ID:Yyle1cFl0.net
>>2
まあ看護師は馬鹿だな。
この看護師が馬鹿というか、看護師自体そんなもんだ。
溶液の量なんて濃度次第で左右されるんだから、絶対量の成分量に決まってるだろうに。

ただ、それを使えるレベルにするのが医者の仕事。

現場に単位が2つ存在させること自体おかしいから、病院もおかしい。
321:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:51:03.46 ID:2bcIatID0.net
>>316
こういう医者がいると大変なことになるのさ
なんでも曖昧に言って、自分が間違えていようが、相手が間違えようが、常に相手のせいにできるからね
375:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:02:17.25 ID:o8UBPD200.net
>>2
「看護師は馬鹿」前提で製薬メーカーが考えるべきなんだよ。
同時に「薬剤師はもっと馬鹿」が混ざってるからね。
今25-30歳前後の若手薬剤師は偏差値算定不能定員割れ薬学部多発時代の卒業生
380:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:03:28.17 ID:36U48GG+0.net
>>375
京大病院で馬鹿な薬剤師がやらかしてたな
428:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:14:42.00 ID:BQSfrr/30.net
>>2
看護婦はバカでビッチの集まり
医療に携わってるから自分を賢いと勘違いしてるのがタチ悪い
514:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:45:24.16 ID:pjNchrVB0.net
>>428
少々の不利益なら我慢するから、ビッチ菜ナースはよ!
3:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:41:04.54 ID:eBeWDHP/0.net
こればかりは人間だからミスするんだよ
4:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:41:32.97 ID:/i7unqyK0.net
看護師はなにも疑問に思わなかったのか?
261:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:40:13.13 ID:iu8yP0Y00.net
>>4
疑問に思ったから確認したのだろ。
5:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:41:46.98 ID:cxf1sx4k0.net
これは仕方ない。あるあるでしょ!
6:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:42:06.26 ID:sdY9GLXV0.net
小学校からやりなおせ
8:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:43:03.69 ID:prwkVPnY0.net
致死量知らん奴が投与してんのか?
16:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:45:45.70 ID:8XHheIXN0.net
>>8
致死量知らないのはこの場合看護師と考えるのが普通じゃねーか?
9:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:43:21.58 ID:iy26stqV0.net
事前に用意した時点で勘違いしてたんじゃないか
10:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:43:52.26 ID:zCSfll+H0.net
そもそも50ミリグラム用意してるのがおかしい
215:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:29:38.09 ID:ypf9k3hB0.net
>>10
だよね。

防ぐために一単位ごととかに分けて使えばいいのにね
504:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:41:52.70 ID:daLHWsyW0.net
>>10
>>215
「バファリン3錠(大人用)」で売って欲しいって事?
11:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:43:56.58 ID:zDNtMeZI0.net
俺も北海道行ったら、みんなすげぇ飛ばすから、制限速度の標識の単位はマイルと思って走ったらネズミ捕りで捕まっておまわりからキロですよと教えられ腰抜かした事がある。
19:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:46:11.75 ID:ePVy1vwH0.net
>>11
北海道あるあるだな
128:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:11:49.31 ID:h3VDmy8C0.net
>>11
北海道、アメリカみたいな直線道路
周り畑

とかが多いからね…
485:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:32:50.20 ID:grsZonNp0.net
>>11
おい>>21に抜かれちゃったぞ!
21:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:46:26.95 ID:IwiVzHCN0.net
>>11
そりゃまいるな
131:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:12:18.55 ID:53b0aC9x0.net
>>21
288:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:44:38.46 ID:fsFwFGjG0.net
>>21
オレは好きだよ
389:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:05:41.59 ID:5xKlP1O00.net
>>21
赤くして差し上げる
460:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:25:56.05 ID:HLVPdXYl0.net
>>21
ww
476:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:29:09.44 ID:B7K0ro5F0.net
>>21
優勝
59:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:57:03.59 ID:G85yYswa0.net
>>11
俺も北海道で、一般道を80キロで飛ばす観光バスの後ろについていったらねずみ捕りに捕まってしまった
観光バスは地元ではスルーらしい
クソが
267:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:40:39.48 ID:2lEBw67Y0.net
>>59
まじか、気を付けよっとw
12:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:44:38.22 ID:s35hoND20.net
周りに医師が8人居て気がつかないのも不思議
448:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:22:49.15 ID:P4kiCOMS0.net
>>12
その場にいる人数が多いと、かえって気づきにくくなるのが人間の心理だって聞いた
どこか人任せになってしまう
14:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:44:43.22 ID:d0byPzWv0.net
色々残念な事故だ
18:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:46:05.97 ID:mbQvzmJc0.net
タウリンの教訓が大事だわな。
22:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:46:29.87 ID:zCSfll+H0.net
「ギャザーでお願いします」と同じくらいおかしい
23:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:46:57.74 ID:NtKQmPSI0.net
思ったほど安楽死できないと聞くが、試した奴でも居るのか
26:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:47:18.29 ID:IPN32Mzi0.net
常識的にミリリットルなわけ無いだろ
36:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:50:03.40 ID:c6mJudRF0.net
>>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな

有名な医療業界のミスの温床の1つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される
47:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:52:36.15 ID:aqvvRiKG0.net
>>36
そうなんだ
ミリリットルだと
49:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:53:16.57 ID:vZEj4Yym0.net
>>36
これが原因か
70:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:59:05.45 ID:4vLnYrox0.net
>>36
投与量(mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの?
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍

そりゃちょっと問題では
191:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:24:50.82 ID:KJepqTtS0.net
>>36
なんで今までそれがまかり通ってるんだ
193:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:24:54.37 ID:w6Wk7Rkz0.net
>>36
そんな深刻な問題が今まで放置されてたのか?w
206:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:27:07.15 ID:diMme0Ty0.net
>>36
馬鹿じゃねえの
233:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:33:46.12 ID:hRseC3cK0.net
>>36
なんだそりゃ?
304:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:47:17.03 ID:2e2MqDU30.net
>>36
めちゃくちゃやな
根本が間違っとる
225:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:32:09.27 ID:BDriUYRr0.net
単位を言わなかったことに加え>>36が悪い
この看護学校の「常識」って大きな問題にしないとヤバいんじゃないか
244:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:36:06.36 ID:hRseC3cK0.net
>>225
そもそも手術中に換算が必要なもんを使ってる方がおかしくね?
252:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:38:35.51 ID:BDriUYRr0.net
>>244
溶液の方も原末で何グラム入ってるかに統一しないといかんだろうな
1%溶液が「常識」ですとか言われても困るわ
264:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:40:26.05 ID:6pf5A6Oh0.net
>>252
そう
濃度は変更することもあるし常識は分からない
だから原末量であるmgを単位に使うのが「常識」だが
看護師にとっては「常識」ではなかった
それが「普通」や「常識」の怖いところ
341:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:54:15.37 ID:VN5g1Cyy0.net
>>36
薬剤師もmg単位
看護師も本来はmgを意識するべきなんだが現場の作業では実際に投与する容量に
意識が行ってしまっているんだろうね
487:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:33:05.45 ID:M+ZcCLwY0.net
>>341
看護師はつまり薬の濃度や量を知らないんだろうな
427:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:14:41.87 ID:PWijo+9N0.net
>>36
つうか、医療現場もとっくにSI単位系に移行してるかと思ったら、そうじゃないのね。
472:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:28:37.49 ID:ClDjW0NF0.net
>>427
血圧でmmHgが使われてるくらいだ、水銀柱な
インチも使ってるし
27:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:47:37.52 ID:awFYN24y0.net
ウチの病院でも似た様なミスは日常茶飯事だよ。偶々大事になってないだけだわw
30:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:48:06.17 ID:H3jRRsyw0.net
単位は端折るべきじゃない
医療だけじゃない基本だと思う
医者が悪い
31:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:48:19.95 ID:IwVfzgHo0.net
「モルヒネ2.5」が2.5mgか2.5ml(=25mg)かは
> 標準使用量は5~10ミリグラム
だとすると看護師が誤解しても仕方ないような気もする

> 「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え
一応確認はしているんだし
286:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:43:54.77 ID:4IRBuLAa0.net
>>31
俺だってバカだから間違えるかもね!バカでも分かりやすい仕様にすればいいんだよ
32:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:49:02.91 ID:b7Tx5aqt0.net
うちの会社は棚卸のときに
数える人によって
1箱と1個が混在して無茶苦茶になってるけど
誰も気にしていない
63:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:57:31.69 ID:WU9fheXY0.net
>>32
それでいける業界なんだろうよ
33:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:49:08.99 ID:xI574+Lg0.net
「薬液1ml投与して」
「分かりました」

1Ml投与
34:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:49:13.99 ID:TDzZkLog0.net
なんで2.5って言われたのに、25ミリリットルも投与したんだ、2.5ミリリットルなら単位を間違えたんだと思うけど…
35:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:50:02.22 ID:FdFvoJKSO.net
最近は訴え過ぎだろニュースが多かったんでこのニュース見た時にこれは訴えて良いわと思わず言ってしまった
こんなミスで身内に死なれたら堪らんわ
37:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:50:03.43 ID:yApzQXB40.net
これは医師の指示が悪いと思う
ちゃんと単位言えよ
38:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:50:10.38 ID:u2gwLvxA0.net
どっちにしても,
その程度で死ぬ分量じゃない
39:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:50:17.26 ID:4vLnYrox0.net
わけがわからん
溶液の濃度は?
40:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:50:26.52 ID:i1LIdt/B0.net
ぶっちゃけこういう死に方したい
家族にお金残せるし
61:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:57:27.08 ID:tMtFYtL+0.net
>>40
事故起こした人には気の毒だが、わからないでもない。
今長期入院中なので、医療事故で殺してくれないかなぁと時々思うわ。
445:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:22:34.94 ID:dsbtDzpPO.net
>>61
がんがれ!
42:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:51:04.49 ID:qjXcJG5G0.net
医師は悪いが看護師もポンコツだな。お祖父さん災難過ぎる
48:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:53:09.75 ID:yApzQXB40.net
>>42
女性患者(当時69歳)だよ。本文も読めないなんてお前もポンコツじゃんか
269:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:40:53.17 ID:6ZRYm2J10.net
>>48
ワロタ
410:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 14:10:04.61 ID:eY8Upi8r0.net
>>48
おそらく、遺される相方の意味だろう
死んじゃった方はわからないから
43:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:51:13.46 ID:CCogfUsU0.net
カテに使うにはえらく大容量アンプルだな
残量を誰か不法使用しよるなさては
81:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:01:13.71 ID:R1LEh11u0.net
>>43
それも充分有るね、何故致死量を大幅に超える分を用意するのかと
88:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:02:45.61 ID:6pf5A6Oh0.net
>>43
麻薬の廃棄は勝手にはできないよ
余っても
111:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:07:06.34 ID:2glQivNN0.net
>>43
そもそも10Lも大瓶とかあって小分けで使っているのか?
なんかおかしい
モルヒネ製造時点でアンプルの最大容量=致死量とか
にしてないのか?
これは製造物責任だな
174:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:21:55.55 ID:+oFx1sKQ0.net
>>111
容器代とかが高くなる
まあ安全のほうが大事だけど、、
46:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:52:24.88 ID:tz/ycf/h0.net
院内交番いれてますか?
51:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:54:29.09 ID:+kxts9NM0.net
ゆとり時代の医療行為だわな
169:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:21:23.02 ID:xdajXF1c0.net
>>51
むしろ昭和だろ
機械通せ
52:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:54:30.55 ID:1KRqecxL0.net
10人がかりの大手術を69歳にするもんなの?
体力持たないんじゃ
53:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:55:09.12 ID:XjhAJfbV0.net
2.5ccと言ってくれ
54:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:55:40.26 ID:mWgQJkd10.net
>>1
文章を見ると分量あってるんだけど
103:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:05:19.39 ID:CuV2O51H0.net
>>54
水の比重で言えば1ミリリットルは1グラムだぞ
109:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 13:06:37.50 ID:6pf5A6Oh0.net
>>103
だからモルヒネの成分量として2.5mgを水に溶かして注射溶液にしてるんだろ
55:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:55:44.69 ID:4NaYRrTu0.net
良くわからんがこれだけの量入れたらやばいんじゃないかっていうのは知識として普通あるんじゃないのか
56:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:56:10.68 ID:BNXs4X4h0.net
昨日NHKでやってた「通常の700倍投与」とはまた別の話なのか?
あれはヤクザ縊死の調合間違いだったか
コメディカルは信用できないわ
62:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:57:30.93 ID:vZEj4Yym0.net
>>56
あれは別
57:ネタデス@\(^o^)/:2017/10/04(水) 12:56:25.32 ID:aqvvRiKG0.net
伝達で単位をはぶく奴は
事故になるから、死ね
【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
引用元:http://ai.2ch.sc/test/read.cgi/newsplus/1507088353